Травматичний досвід та перша психологічна допомога

Дізнайтеся більше теоретичних аспектів про травматичний досвід, ПТСР та інструментарій для українських фахівчинь та фахівців у галузі психологічної допомоги, практикуючих психотерапевтів, інших працівників та працівниць галузі психічного здоров’я, які планують працювати з травматичним досвідом клієнтів або прагнуть підвищити свою кваліфікацію в цьому напрямку в однойменному курсі від Prometheus. А в цій статті, на основі згаданого курсу, ми стисло ознайомимося з поняттями травми та травматичного досвіду, феноменом посттравматичного стресового розладу (ПТСР) і міфів про нього та елементарним інструментарієм для першої психологічної допомоги.

Переживання стресу – нормальне явище, сприйняття якого болісне, а усвідомлення складне. Коли трапляються раптові приголомшливі події, емоційні відчуття виходять за межі нашого реагування, а усвідомлення обрамлюється відчуттями безпорадності. Травматичні події сприймаються як такі, що несуть безпосередню загрозу нашому життю, а обставини суттєво “виходять за вінця” нашого психологічного ресурсу. Вони стосуються не тільки тих, хто їх пережив, а й свідків (близьких людей чи осіб, які надають допомогу). Травматичний стрес може похитнути почуття безпеки людини, залишивши її з ірраціональними надузагальненими переконаннями, що весь світ небезпечний. 

Більшість осіб, які зазнали впливу травматичних подій, віднаходять сили вести нормальне життя. І цілком закономірно, що пройшовши крізь тяжкі умови, спогади час від часу все ж повертатимуться. Але ці зміни – частина нормального процесу, а відновлення – спосіб турботи про себе. 

Зцілення від травми також не означає, що людина повертається до себе такої, якою була до цього. Здобутий досвід травматичного впливу – це потужний рушійний механізм, що може змінити людину багатьма способами, але не завжди в негативному напрямку. Люди, які пройшли шлях зцілення, можуть стати загартованішими, ніж раніше, більш турботливими до інших та мати більш реалістичні погляди на життя. 

Різні події та життєві обставини щодня як додають нам сил і ресурсу, так і змушують нас почуватися вразливими. Переживання чогось травматичного може суттєво вплинути на нашу спроможність рухати далі. Важливо не стільки те, що з нами відбувається в момент самої кризи, а те, як ми пережили цю подію або як вона по-унікальному закарбувалася саме в нашому досвіді. Як зазначають фахівці, травматичний досвід – це унікальний особистісний досвід, що переповнює думки, емоції та тіло поза впливом обставин травми. На суб’єктивному рівні те, як ми пам’ятаємо подію, може бути зовсім не схоже на те, як хтось інший пережив те саме, адже наш мозок по-різному інтерпретує інформацію. 

Фахівці управління з питань зловживання психоактивними речовинами та психічного здоров’я США визначають «травму» як результат «події, серії подій або сукупності обставин, які переживаються особою як фізично чи емоційно шкідливі чи загрозливі життю, і які мають довготривалі несприятливі наслідки для функціонування особи, її психічного, фізичного, соціального, емоційного чи духовного благополуччя». У цьому визначенні психологи звертають увагу на обставини, які переживаються особою, як фізично чи емоційно шкідливі чи загрозливі життю, наголошуючи на важливій ролі саме суб’єктивного емоційного сприйняття та досвіду на формування наслідків заданого впливу.

Згідно з думкою психіатра Марді Горовіц, який визначає травму як приголомшливий за своєю природою досвід, люди природньо схильні вибудовувати внутрішні схеми, які пояснюють усе, що відбувається з нами, поза нами чи у стосунках зі світом. Переживання травми демонструє крихкість таких алгоритмів. І у спробі зрозуміти, що сталося, наш мозок невпинно повертається до травматичних подій знову і знову, аби впоратися з важкими переживаннями або хоча б усвідомити їх. Це спрацьовує за звичайних стресових подій, однак через високий рівень дистресу, пов’язаний зі спогадами про серйознішу травму, думки та почуття зазвичай відштовхуються людиною, щоб захиститися. Пам’ять про ці події залишається фрагментованою та не цілісною. Тому ми дистанціюємося й уникаємо нагадування про травматичні обставини. А базова потреба в завершеності стимулює постійний рух назад і вперед, від нав’язливих думок і почуттів про травму до заціпеніння під час флешбеків. Спогади про минулі травми та емоційні наслідки мають властивість накопичуватися. Непередбачувані події таким чином призводять до серйозніших проблем або ж роблять нас вразливими впродовж тривалого часу.

У когнітивно-поведінковій моделі психотерапії розділяють травматичний досвід минулого та ключові події, що спровокували найбільш помітний дистрес саме «тут і тепер». При цьому тригери можуть як збігатися за змістом із минулим досвідом, так і  бути абсолютно відірваними від нього (тож часом важко зрозуміти тривожність людини за на перший погляд звичних життєвих обставин).

Що масштабнішою, неочікуванішою або сенсаційнішою для нас постає інтерпретація нещасних випадків, техногенних інцидентів, стихійних лих або інших обставин, то більша ймовірність, що наш досвід прокладе логічний місток між подією та наслідками. З одного боку, завдяки цьому люди краще усвідомлюють небезпеки. З іншого ж, це створює хибне упередження, що всі, хто зазнав впливу травматичних подій, в однаковій мірі потребуватимуть спеціалізованої допомоги. Було помічено, що колективний досвід травми, внаслідок стихійних лих чи інших масштабних інцидентів, можна проживати з меншими наслідками, ніж коли її вплив, особливо тривалий, навмисно спричинений іншими людьми. Звернення по психосоціальну підтримку може полегшити цей шлях та допоможе віднайти ресурси.

Зміни у психічному стані постраждалих від травматичних подій залежать від їхнього попереднього досвіду, доступності засобів підтримки та реакції оточення. Більшість таких реагувань як фізіологічні прояви, зміни настрою та поведінки у відповідь на подію у момент самої «травматичної події» – закономірна та природна реакція на нетипові умови.

Події, що застають нас зненацька, важко усвідомлені через свою масштабність та екстремальність і радше за все змусять нас реалізувати нас рефлекторні реакції, що здебільшого замикаються на рівні стовбура та середини структур головного мозку. І ці реагування поза нашою свідомістю. Умовно прийнято розділяти природні реакції нервової системи «Бий (Атакуй)», «Втікай» та «Завмри».

Прояви природних стратегій для виживання: збентеження, фізичне або емоційне збудження, тривога, виснаження, смуток, заціпеніння, дисоціація, притуплення реакції на зовнішні подразники та сплощення афектів. Більшість згаданих реакцій соціально прийнятні та очікувані, оскільки проявляються в переважної більшості постраждалих. Водночас люди більше знають або чули про них і тому готові сприймати їх як нормальні, психологічно ефективні та самообмежені через поступову відсутність прямої загрози.

Емоційні реакції під час травматичної події найбільш ймовірно супроводжуватимуться гнівом, страхом, смутком і почуттям сорому, однак їхні прояви суттєво залежатимуть від соціокультурних особливостей та досвіду індивіда. Кожна з цих реакцій є важливою, наприклад, гнів мобілізує ресурси для вираження напруженості та негайного пошуку шляхів боротьби з несправедливістю, замість страху, який, у свою чергу, виконує роль застережника.

Соматизація травматичного досвіду виступає захисним механізмом психіки та вказує на зосередженість на тілесних симптомах як безпосередньо, так і на проблемах вираження або сприйняття фізіологічних компонентів емоцій. 

Флешбек – повторне переживання попереднього травматичного досвіду, ніби він справді відбувається зараз так, як у минулому. Флешбеки зазвичай ініціює тригер – стимул, що асоціюється з травмою. 

Дисоціація теж може виникати на тлі травмівного досвіду. Це розрив зв’язку між думками, спогадами, почуттями, діями та відчуттям ідентичності людини. Ще один феномен когнітивних змін – це інтрузії, або нав’язливі думки і спогади.

Якщо ми трактуємо травматичний досвід з погляду нейробіології, то патогенетичні реакції, що обумовлені травматичним досвідом, розглядаються у контексті дисрегуляції зв’язків між гіпокампом, мигдалевидним тілом та медіальною префронтальною корою.

Люди, які пережили травмитачний досвід повідомляють, що полегшення настає здебільшого впродовж трьох місяців після травматичної події, проте цей шлях доволі індивідуальний. Якщо ж проблеми погіршуються або тривають понад місяць після події, то можливий розвиток посттравматичного стресового розладу (ПТСР). 

У давніх документах є згадки про ассирійських воїнів, які після битв могли бачити привидів та розмовляли з уявними образами полеглих. Це нагадало сучасним вченим про солдатів сьогодення, які переживали щось подібне після рукопашного бою. Можливо, це були одні з перших згадок ПТСР, якого тоді ще так не називали. 

Геродот описав випадок під час Марафонської битви з афінянином Епізелем, який у бою раптово втратив зір, бо йому ввидівся привид високого давньогрецького важкого піхотинця із довжелезною бородою, який ніби пройшов крізь нього та вбив сусіда. 

Американський психолог Дж. Шай працював із ветеранами В’єтнамської війни та висловив думки у книзі “Одіссей в Америці: бойова травма та випробування повернення додому”. Виходить, “Одіссея” Геродота – прототип історії повернення ветерана додому після тривалої війни, а зовнішність героя до подорожі та вдома – метафора внутрішніх метаморфоз особистості воїна, який повертається, ніби іншою людиною. 

П’єса Вільяма Шекспіра “Генріх IV” містить конкретні описи ПТСР у дії, що відбувається на початку XV ст. Дружина героя Генрі Персі, який повернувся з війни проти шотладців, розповідає чоловікові, що той шепотів про зброю і битву, правив конем уві сні та збуджено бурмотів про “інші подробиці жорстокої війни”.

Перші наукові спроби окреслити ПТСР з’явилися у XVIII ст. Наприклад, лікар Дж. Леопольд діагностував потенційний ПТСР як “ностальгію”, оскільки солдати говорили про тугу за домівкою та пов’язані з цим проблеми зі сном і тривогу. А вже в XIX ст. можна знайти й такі назви для стресу після боїв із вогнем як “бойове виснаження” та “солдатська втома”. Американський хірург Дж. Мендес да Коста згадував про “cолдатське серце” –  у солдат громадянської війни у США без ознак фізичних проблем із серцем розвивалися схожі до кардіологічних порушень симптоми. Власне, ознаки ПТСР були помічені не лише у солдат, а й, наприклад, за Дж. Е. Еріксоном, у пасажирів без фізичних ушкоджень, які пережили залізничні аварії. Відтоді минуло чимало часу, уявлення змінювалися та доповнювалися новими доказами та дослідженнями.

Наявність травматичної події в анамнезі не обов’язково призводить до розвитку ПТСР. Варто вказати на 3 наступні кластери симптомів, важливі для діагностики ПТСР.

1. Кластер інтрузій: особа повинна підтвердити 1 або більше симптомів, які вона пережила повторно.

• Думки й фізіологічні реакції у відповідь на нагадування про травму; 
• жахливі сновидіння; 
• напливи спогадів, що змушують вірити, ніби людина повернулася в момент травми. Найбільш екстремальний прояв – повна втрата усвідомлення поточного оточення.
  Варто наголосити, що інтрузивні симптоми більш специфічні для ПТСР, ніж симптоми кластеру уникнення чи гіперзбудження, які можуть проявлятися й при іншій психічній патології. 

2. Кластер уникнення та емоційних змін: рекомендовано підтвердити 3 або більше з потенційних характеристик. 

• Нездатність запам’ятати важливий аспект травматичної події; 
• стійкі та перебільшені негативні переконання чи очікування щодо себе, інших чи світу; 
• постійні спотворені уявлення про причину або наслідки травматичної події, що змушують людину звинувачувати себе чи інших; 
• стійкий негативний емоційний стан; 
• помітно знижений інтерес до участі у важливих заходах; 
• почуття відстороненості або відчуженості від інших; 
• стійка нездатність відчувати позитивні емоції. 

3. Кластер гіперзбудження: необхідна навність 2 або більше симптомів.

• Дратівливість або агресивність; 
• ризикована або деструктивна поведінка; 
• гіперпильність; 
• посилена реакція переляку чи збентеження; 
• труднощі з концентрацією та труднощі зі сном. Останні два критерії для діагностики ПТСР – тривалість симптомів і соціальні та професійні порушення. Симптоми мають бути присутні впродовж 1 місяця або більше, щоб відповідати критеріям ПТСР. Крім того, також має бути очевидним наявність клінічно значущого дистресу та порушення в соціальній, професійній або інших сферах діяльності. 

Тож важливо, щоб ця діагностика проводилася експертами, які збирають релевантні подробиці про основні ознаки розладу та ретельно уточнюють конкретну інформацію про те, які симптоми відчуває людина.

Декілька міфів про ПТСР:

• Інколи кажуть, що всі, хто переживає війну, матимуть ПТСР. Насправді, психіка кожної людини реагує по-своєму, і більшості вдається справлятися з наслідками травматичних подій. Спеціальні техніки доказово зменшують ймовірність розвитку ПТСР.
• Ще один міф, – якщо одразу після психотравми людина погано спить, має депресивні думки та відчуває тривожність, то це – ПТСР. Як ми вже розглянули, кропітка справа підтвердження ПТСР вимагає точності, багатоаспектності, наявності певних кластерів симптомів та розуміння їхнього контексту. Нормально після певної події відчувати гострий стрес і відповідні симптоми, які згасають із часом. ПТСР найчастіше розвивається протягом трьох місяців після травматичної події.
• ПТСР не проявляється у безпечних умовах – міф. Адже тригерами можуть стати будь-які явища за будь-яких умов, навіть на перший погляд безпечних. Психіка як учасників травматичної події, так і її свідків може продукувати негативні переживання та флешбеки. 
• ПТСР – прояв слабкості? Розвиток ПТСР залежить від низки факторів, які ми вже окреслили вище та які включають особистісну значущість травматичної події, попередній досвід , особливості самої травми та її тривалість. Військові тривалий час не наважувалися звертатися по психологічну допомогу, бо це могло розцінюватися, як щось негідне воїна. І цей стереотип стосовно цивільних і військових чоловіків частково зберігається й до сьогодні, і тривога накопичується, що може призвести до спалахів гніву та погіршення комунікації. Номер телефону 2345 – анонімна та безкоштовна лінія кваліфікованої психологічної підтримки для чоловіків, створена UNFPA, фондом ООН у галузі народонаселення в Україні за підтримки уряду Великої Британії. Сміливість потурбуватися про себе й інших та пошук допомоги навпаки слугує індикатором бажання будь-якої людини жити повноцінним життям. 

Німецькі психологи Б.Гаш та Ф. Ласогга («Lasogga F., Casch В. Psychische erstc Hilfe bei Unfitlbn. Wien: Stump») розробили рекомендації для психологів і психологинь, добровольців та інших фахівців і фахівчинь у екстреній ситуації щодо першої психологічної допомоги людям, які пережили травматичний досвід. Проте ці правила можуть стати в нагоді будь-кому.

Правило 1. У екстреній ситуації постраждалий завжди перебуває у стані психічного збудження, йому складно з концентрацією, інколи він не може контролювати емоцій та деяких дій (наприклад, записати своє ім’я та прізвище), не реагує на деякі слова чи пропозиції. Це нормально. Оптимальний – середній рівень збудження. Не чекайте ні від нього, ні від себе абсолютного спокою після вашої взаємодії. Не чекайте швидких результатів. 

Правило 2. Не дійте одразу. Озирніться й вирішіть, яка допомога (крім психологічної) потрібна, хто з постраждалих найдужче її потребує. Упевніться, що ви самі та людина поруч із вами перебуваєте в безпеці. Ви повинні переконатися, що бачите ситуацію об’єктивно та контролюєте її. 

Правило 3. Точно озвучте, хто ви та які функції виконуєте. Дізнайтеся імена тих, хто потребує допомоги. Скажіть постраждалим, що допомога скоро прибуде, що про це вже подбали. «Мене звуть Ольга, я – психологиня, я буду з вами, поки не приїде швидка допомога, вона з’явиться за декілька хвилин». 

Правило 4. Обережно встановіть контакт із постраждалим. Візьміть його за руку. Не торкайтеся голови або інших частин тіла. Займіть становище на тому ж рівні, що й постраждалий. Не повертайтеся до людини спиною. «Я поруч, як Вас звуть?» 

Правило 5. Ніколи не звинувачуйте постраждалого. Розкажіть, які заходи потрібно вжити для надання допомоги. «Ви зробили все правильно, усе найскладніше позаду, кров зупинено, тепер Ваша нога потребує огляду лікаря. Все буде добре!» 

Правило 6. Професійна компетентність заспокоює. Розкажіть коротко про вашу кваліфікацію та досвід: «Я психолог-волонтер, тут із початку війни». 

Правило 7. Дайте потерпілому повірити в його власну компетентність. Дайте йому доручення, з яким він упорається. Використовуйте цей факт, щоб переконати його у власних здібностях, щоб у постраждалого виникло почуття самоконтролю. «Тепер Ви можете одягнутися тепліше, одягніть куртку». 

Правило 8. Дайте потерпілому виговоритися, поставте прості відкриті уточнюючі запитання, переказуйте позитивне – активно слухайте («Як саме? Коли? Де? Хто? Що ви зробили? Що відчули?»).

Правило 9. Скажіть потерпілому, що ви залишитеся з ним. Якщо потрібно, на час вашої відсутності знайдіть собі заступника і проінструктуйте його про те, що потрібно робити з постраждалим: «Мені потрібно відійти. Я лишаю з вами цю дівчину, мою колегу». 

Правило 10. Залучайте людей із найближчого оточення потерпілого для надання допомоги, щоб вони теж могли контролювати ситуацію та відчувати самоцінність. Давайте їм прості доручення, уникайте будь-яких слів, які можуть викликати в когось почуття провини. «Ви брат потерпілого? Будь ласка, зберіть його речі, що знадобляться в лікарні та привезіть найближчим часом за цією адресою». 

Правило 11. Намагайтеся захистити постраждалого від зайвої уваги та розпитувань. Давайте зацікавленим конкретні завдання: «Дайте доступ швидкій. Чоловіче, допоможіть із ношами». 

Ще одна схема швидкої психологічної допомоги розроблена для підготовки інструкторів ізраїльської армії. Її використовують при ШПТ (шоковій психологічній травмі) – це розповсюджена реакція під час травматичної ситуації як у безпосередніх учасників подій, так і у спостерігачів. Здається, що людина впала в ступор, інстинктивно хочеться їй допомогти. 

Ця схема для екстрених ситуацій знижує шанс на появу посттравматичних розладів згодом. 

1. Налагодження контакту: переконайтеся, що вас чують, бачать, як-небудь реагують на вашу присутність . Наприклад: «Я – Олег, а як Вас звуть?» Або «я стисну вашу руку, стисніть у відповідь мою». Цей етап важливий для зв’язку потерпілого з реальністю. 

2. Підкреслення зв’язку. «Я з вами, ми разом, ви молодець». Цей крок важливий для зменшення відчуття самотності та ізоляції. 

3. Збір фактів. Цей етап допомагає боротися з емоційним шквалом. Не питайте, що людина відчуває. Зосередьтеся на простій фактичній інформації: «скажіть твою адресу, дату народження, яке сьогодні число, номер телефону, що сталося, з ким ви були». 

4. Зменшення плутанини. Самі чітко повторіть, що сталося, що відбувається і що треба зробити. Простими реченнями, описуємо лише дії. «Поруч упала ракета, ми сидимо на вулиці, треба перейти у сховище». 

5. Давайте чіткі вказівки для подальших дій. Не просіть – ввічливо наказуйте. Чи самостійно виконуйте потрібні кроки. Наприклад, «ви маєте встати, принесіть собі води, допоможіть дитині дійти». Людині потрібно допомогти повернути почуття самоефективності. 

Ще одним важливим кроком безпосередньої психологічної допомоги після психотравми – заземлення. Детальніше про техніки заземлення читайте у нашій статті. 

У людини, яка пережила травматичний досвід, крім безпеки, депривуються ще дві основні психологічні потреби: потреба у відчутті авторства свого життя («Я все можу») і потреба у почутті власної гідності. Людині важко повірити, що вона ще й досі здатна творити, досягати, впливати на особистісні кордони, робити вибір, відстоювати цінності та інтереси. Коли не може легко вийти з цього стану, починає впроваджуватися стратегія виживання, розвивається стан жертви та такі ускладнення як ПТСР та комплексне ПТСР. 

Усвідомлення особистісних кордонів та відновлення почуття безпеки зазвичай пропрацьовуються на емоційному та символічному рівні. Відчуття втрати сенсу, втрати контролю, втрати колишньої картини світу пов’язані з руйнацією й хиткістю кордонів. Помітити, що хиткість кордонів – це потужний ресурс самостійно важко, але можливо шляхом роботи над собою. Під час терапії людина разом із психотерапевтом можуть розширити кордони та навіть побудувати нові та більш дієві. Людина сприймає зміцнення кордонів як сигнал про те, що вона тепер може залишити або впустити до свого внутрішнього простору тільки безпечне, бажане та цінне для неї.

Основні особливості кордонів особистості – вони не встановлюються для особи іншими, не завдають особі жодного болю, є гнучкими та не розширюються безцеремонно на кордони інших людей. 

У кожного з нас є та частина Я, яку треба захищати від будь-якого вторгнення. Якщо травма так розхитала психіку, що людині здається, що вона цього не заслуговує, передусім підтримайте її самоцінність. Адже травма може призводити до критичного заниження самооцінку, знецінення почуттів і дій. Наприклад, «Хтось волонтерить, допомагає, а я не можу знайти для себе жодної ніші. Що я взагалі можу? Я нічого не знаю, нічого не вмію, тільки великі люди щось можуть зараз, чи тільки ті, хто об’єднався, або ті, хто щось знайшов». 

У курсі, згаданому на початку, детально описані техніки, які застосовуються психологами, для відновлення особистісних кордонів. Наприклад, можна застосувати таку вправу як «Візуалізація психологічних кордонів». Людина налаштовується на глибоку внутрішню роботу, приймає зручне положення, робить глибокі вдих та видих, заплющує очі та уявляє, який вигляд мають її кордони. Перший образ буде відповіддю. Варто спостерігати за ним, а також за почуттями, тілом, станом. Образ сам плавно трансформуватиметься та вестиме людину, і це нормально, даність тут і зараз, що щось може подобатися чи не подобатися. Людина знову в повній безпеці, робить глибокі вдих та видих, розплющує очі та описує все, що бачила.

Орієнтовні питання після вправи: 

• Які на вигляд ваші кордони? Опишіть образ своїх кордонів. 
• Чи хочеться щось змінити в цьому образі? Якщо так, то що саме? 
• Що показав цей образ, навіщо він був? 
• Які основні усвідомлення та висновки було зроблено? 

Арт-терапія – один із напрямків для пропрацьовування теми встановлення особистісних кордонів: можна намалювати свої кордони чи зробити композицію з предметів (де, скажімо, кордон – це стрічка, що оточує цінні для людини символи чи кордон – свічка, що освітлює простір та відганяє темряву). 

Орієнтовні запитання для аналізу цієї психологічної роботи: 

• Спробуйте зараз відчути себе в цьому кордоні, де саме ви перебуваєте? Опишіть свої відчуття. 
• Що для вас безпека? Як ви її відчуваєте? 
• Що ви відчуваєте зараз, після виконання цієї вправи? Що змінилося? 

Ось конкретний приклад фахівчині, що можна сказати людині: «Відчуйте зараз, що ви повністю заслуговуєте на те, щоб мати свій кордон, свій безпечний простір. Що ви справді важливі, що ви значущі, ваша значущість, важливість не зникла. Відчуйте свою індивідуальність, унікальність. Ваше Я дуже значуще, дуже важливе й заслуговує на захист. Заслуговує на індивідуальну безпеку».

Нарешті, ми ознайомилися з лише незначною, проте такою важливою, частиною інформації про особливості травми та травматичного досвіду, ПТСР та першої психологічної допомоги. Такі знання за плечима не носити, і вони можуть рефлекторно відродитися за екстремальних умов. Крім того, підвищення самосвідомості та самоосвіта дають змогу розуміти базові механізми нашої психіки, а отже, і шляхи саморегуляції та допомоги тим, хто цього потребує. Дізнавайтеся більше з безкоштовного курсу від Prometheus.